Paradigmaváltás a szívelégtelenség kezelésében

A bevezető előadásban Aldo P. Maggioni professzor, a firenzei ANMCO Kutatóközpont igazgatója elmondta, hogy az utóbbi évtizedekben a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek prognózisa javulni látszik, ami a kezelés területén történt számottevő előrelépésnek köszönhető. Ezt az ESC hosszú távú szívelégtelenség-regiszterének (ESC-HF Long-Term Registry) adatai is megerősítik. Az ESC-HF Long-Term Registry egy prospektív obszervációs vizsgálat, amelyet 21 or­szág 211 kardiológiai centrumában végeztek, és amelynek a célkitűzése annak a felmérése volt, hogyan követi a klinikai gyakorlat a szívelégtelenség kezelési útmutatóit Európában. A vizsgálatba több mint 12 000 beteget vontak be. A csökkent ejekciós frakcióval (EF) társuló, krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek 92,2%-a kapott renin–angiotenzin-rendszert (RAS) gátló szert, 92,7%-a ß-blokkolót és 67,0%-a minera­lo­kor­tikoid receptor antagonistát (MRA). A betegek mintegy 30%-a kapta az ajánlott céldózisban a gyógyszereket, de az esetek csaknem kétharmadában volt dokumentált oka annak, ami miatt nem tudták a céldózist elérni. Az eredmények tehát azt mutatták, hogy krónikus szívelégtelenségben a klinikai gyakorlat követi a terápiás útmutatók ajánlásait. Ugyanakkor, az útmutatók összeállítása során figyelembe kell venni azokat az új terápiákat és eljárásokat, amelyek lehetővé tehetik az ajánlások még jobb átültetését a mindennapi klinikai gyakorlatba, hangsúlyozta az előadó.
Martin R Cowie, a londoni Imperial College professzora előadásában kiemelte, hogy a krónikus szívelégtelenségben szenvedő beteg életútját a visszatérő hospita­lizációk jellemzik. A kórházból való elbocsátáskor észlelt stabil állapot ellenére a szívelégtelenség miatt kórházi kezelésben részesült betegek esetén magas a rehospitalizáció és a halálozás kockázata, különösen a kórházból való elbocsátást követő 90 napban. Ennél­fogva elengedhetetlen, hogy a kórházi kezelés során a betegek az evidenciáknak megfelelő optimális kezelésben részesüljenek, az egyes gyógyszereket pedig fel kell titrálni az ajánlásoknak megfelelően. A kórházból való elbocsátást követően kulcsfontosságú a betegek szoros követése, és amennyiben szükséges, a terápia módosítása.
Piotr Ponikowski professzor, a wroclaw-i orvosi egyetem munkatársa hangsúlyozta, hogy az utóbbi évtizedben tapasztalt jelentős előrelépések ellenére a szívelégtelenség kezelése további optimalizálásra szorul, hiszen a krónikus szívelégtelenség éves halálozása még mindig 7% körül mozog. Felhívta a figyelmet az egyes beavatkozások időzítésének a fontosságára is. Fontos, hogy már az első kórházi kezelés során bevezessék és feltitrálják a betegség kórlefolyását módosító kezeléseket, valamint megtervezzék a beteg utánkövetését a kórházból való elbocsátást követően. Ezzel kapcsolatban el­mondta, hogy az ESC 2012-es terápiás útmutatója a szívelégtelenség kezelésére öt gyógyszerosztályt javasol: a RAS-gátlókat, a ß-blokkolókat, a diureti­ku­mo­kat, a minelarokortikoid receptor antagonistákat (MRA), valamint az ivabradint. Az egyes obszervációs vizsgálatok adatai szerint a betegek többsége az útmutatóknak megfelelő gyógyszereket kapja, azonban a céldózist csak a betegek kis hányadánál sikerül elérni. Az előadó azt is hangsúlyozta, hogy egyes vizsgálati adatok szerint, például a ß-blokkolók esetén nem is a céldózis elérése a fontos, mivel az előnyös hatásaik az elért szívfrekvencia-csökkenéssel mutattak összefüggést, és nem az alkalmazott dózissal. Tehát egy bizonyos célfrekvencia elérése egy új terápiás célpont lehet a krónikus szívelégtelenség kezelésében, ami megvalósítható a szelektív szívfrekvencia-csökkentő ivabradin minél korábbi hozzáadásával a ß-blokkoló kezeléshez. Az is említésre méltó, hogy amíg az ACE-gátlók, és az MRA szerek feltitrálásához stabil állapotú szívelégtelen betegek esetén átlagosan 4 hét, a ß-blokkolókéhoz átlagosan 6 hét szükséges, addig az ivabradin esetén a 2×7,5 mg-os céldózis mindössze 2 hét alatt elérhető.
A befejező előadásban Michael Böhm professzor a ham­burgi egyetemről elmondta, hogy a kettős vak, place­bo­kontrollos, véletlen besorolásos, multicentrikus SHIFT (Systolic Heart failure treatment with I_f inhibitor iva­bradine Trial) vizsgálat prospektív módon erősítette meg szisztolés szívelégtelenségben a nyugalmi szívfrekvencia, mint önálló rizikófaktor szerepét. Az eredmények azt mutatták, hogy a placebocsoportban a legmagasabb nyugalmi szívfrekvenciával rendelkező be­tegek (>=87/perc) esetén a primer végponti események (kardiovaszkuláris halál, vagy rosszabbodó szívelégtelenség miatti hospitalizáció) kockázata több mint kétszerese volt azokénál, akiknek a nyugalmi szívfrekvenciája 70-72/perc volt (HR 2,34, p<0,0001). A primer összetett végponti események kockázata a nyugalmi szívfrekvencia minden egyes ütés/perccel történő növekedésével 3%-kal nőtt, minden 5/perc növekedés 16%-kal emelte a kockázatot. Ez az összefüggés jellemző volt a primer összetett végpont mindkét komponensére külön-külön is. Az ivabradin kezelés hatása konzisztens összefüggést mutatott a kiindulási nyugalmi szívfrekvenciával. Az ivabradin hatékonysága a primer összetett végpont és komponenseinek a megelőzésében annál nagyobb volt, minél magasabb volt a kiindulási nyugalmi szívfrekvencia. Példaként megemlítette, hogy a 75 ütés/perc, vagy az feletti nyugalmi szívfrekvenciával rendelkező betegek esetén az ivabradin szignifikánsan csökkentette a primer összetett végpont és komponensei mellett a szívelégtelenség miatti halálozás, az összhalálozás, a bármely okból bekövetkező kórházi kezelés, vagy a bármely kardiovaszkuláris ok miatti kórházi kezelés kockázatát is. Az ivabradin csoportban közvetlen összefüggés volt megállapítható a 28. napra elért nyugalmi szívfrekvencia és a betegek kimenetele között.
A SHIFT adatainak utólagos elemzése során a variancia-modellanalízis nem mutatott interakciót a ß-blokkoló dózisa valamint az ivabradin placebóra korrigált szívfrekvencia-csökkentő hatékonysága között. A kiindulási nyugalmi szívfrekvencia viszont szignifikáns hatással (p<0,0001) volt az ivabradin hatékonyságára, amely a legnagyobb mértékben a legmagasabb kiindulási szívfrekvenciájú csoportban csökkentette a frekvenciát, miközben a ß-blokkoló dózisának nem volt további jelentős hatása a szívfrekvenciára (p=0,073).
Az elemzés eredményei azt mutatják, hogy az iva­bra­din hatását a SHIFT-vizsgálat végpontjaira nem befolyásolta a háttérterápiaként alkalmazott ß-blokkoló dó­zisa, ami azt támasztja alá, hogy az ivabradin kezelés előnyös voltának meghatározó tényezője a nyugalmi szívfrekvencia.
Az ivabradin hatékonyságát ugyanakkor nem befolyásolták a meglévő társbetegségek, vagy a szívelégtelenség NYHA szerinti súlyossága sem, emelte ki zárásképpen Böhm professzor.

 

 

Az összefoglaló közlemény a Servier Hungária Kft. megbízásából készült.